PERDARAHAN ANTEPARTUM

Klasifikasi Perdarahan

1. Kehamilan muda

– Abortus

– KET

– Mola hidatidosa

2. Kehamilan lanjut & persalinan

– Plasenta previa

– Solusio plasenta

– Vasa previa

– Ruptura uteri

3. Setelah bayi lahir

– Atonia uteri

– Retensi plasenta

– Robekan jalan lahir

Prinsip

· Tegakkan diagnosis secara cepat

· Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk kompensasi

· Resusitasi aktif pada perdarahan massif

· Identifikasi penyebab dasar

· Mengatasi penyebab

Perdarahan Antepartum

§ Definisi

Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

§ Insidens

o 2%-5% dari seluruh kehamilan

o Berbagai penyebab perdarahan antepartum

ü solusio plasenta 40% - 1% kehamilan

ü tidak terklasifikasi 35%

ü plasenta previa 20% - ½% kehamilan

ü lesi saluran genital bawah 5%

ü lain-lain

Etiologi Perdarahan Antepartum

1. Serviks

· perdarahan kontak (misalnya: koitus, Pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)

· inflamasi (misalnya: infeksi)

· dilatasi dan penipisan serviks (misalnya pada persalinan, serviks inkompeten)

2. Plasenta

· Solusio

· Previa

· ruptura sinus marginalis

· vasa previa

3. Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

Prosedur Diagnostik

§ Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam

§ Ultrasonografi

– tes pasti untuk plasenta previa

– kurang berguna pada solusio plasenta

§ Monitor elektronik janin

untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus

§ Spekulum

– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan

– jangan lakukan Periksa Dalam

§ Laboratorium

ü Darah Lengkap, GolongaDarah, Rh, Coombs

ü Status koagulasi

– aPTT, PT, fibrinogen atau waktu pembekuan

ü 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched

ü bedside clot test

ü Tes Kleihauer-Betke

– vaginal dan/atau darah maternal

ü Tes maturitas paru janin jika usia kehamilan <35 mgg

TATALAKSANA - ABC ’s

· Jelaskan pada pasien

· Observasi ibu dan janin

· Infus dengan kateter vena ukuran besar

· Cairan kristaloid

· DPL dan status koagulasi

· Cek golongan darah dan cross match

· Cari pertolongan

Resusitasi Hemodinamik

· Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC

· Stabilisasi tanda vital

· Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar

· Hemoglobin serial dan status koagulasi

· Oksigen à konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada kehamilan

Monitoring/Pengawasan Janin

· Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%

· Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru

· Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)

· Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion

Solusio Plasenta

Definisi

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

Klasifikasi

1. Total à kematian janin

2. Parsial à janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian plasenta

Faktor risiko solusio plasenta

· Hipertensi

· Trauma abdomen

· Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)

· Riwayat solusio sebelumnya

· Peregangan uterus berlebihan

– gemelli, polihidramnion

· merokok, khususnya >1 bungkus /hari

Gambaran klinis solusio plasenta

· Perdarahan pervaginam disertai nyeri, terus menerus

· Adanya faktor risiko

· status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concealed)

· Mungkin dapat terjadi gawat janin

· Uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik

· Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

Manajemen solusio plasenta

· Perhatikan tanda-tanda syok à atasi syok

· Nilai pembekuan darah à koagulopati

· Transfusi dg fresh whole blood bila perlu

· Perdarahan banyak:

– Jika pembukaan lengkap à VE

– Jika blm dlm persalinan à SC

· Perdarahan sedikit-sedang:

– DJJ normal atau IUFD à pecah ketuban & dipacu

– Gawat janin à persalinan segera atau SC

Plasenta Previa

Definisi

Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah

Klasifikasi

1. Total - seluruhnya menutupi ostium

2. Partial - sebagian menutupi ostium

3. Marginal - cukup dekat dengan ostium sehingga dapat meningkatkan risiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

Faktor risiko plasenta previa

– Riwayat plasenta previa sebelumnya

– Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus

– multiparitas (5% pada pasien grand multipara)

– Gravida tua

– Kehamilan multiple

– Merokok

Gambaran Klinis Plasenta Previa

· Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan)

· Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam

· Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil

· uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak

· Dapat menyebabkan letak janin abnormal

· Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

Manajemen plasenta previa

1. Perhatikan tanda-tanda syok à atasi syok

2. Jangan melakukan pemeriksaan dalam

3. Pemeriksaan inspekulo dg hati-hati à menyingkirkan kemungkinan lain

4. Resusitasi dg infus RL atau NS

5. Nilai jumlah perdarahan

6. Perdarahan banyak & terus-menerus à SC

7. Perdarahan sedikit atau berhenti, janin hidup, preterm à ekspektatif & pematangan paru

Ruptura uteri

Penatalaksanaan

• Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi
• Transfusi darah
• Bersamaan dengan itu :

– Hidrasi dengan cairan IV

– Kosongkan kandung kemih sebelum operasi

– Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis

– Perhatikan tanda-tanda syok

Simpulan

· Nilai keadaan ibu dan stabilitas

· Nilai apakah janin dalam keadaan baik

· Resusitasi yang tepat

· Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam

· Tatalaksana ekspektatif jika sesuai

· Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

Vasa Previa

Definisi

· Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix

· Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi

ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis

· Apt test - Kleihauer test dari darah vagina

· Bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

Prognosis

Mortalitas janin sebesar 50-70%

Vasa previa
(insersi tali pusat velamentosa)

· Bila selaput ketuban pecah, pembuluh darah bisa pecah dan menyebabkan perdarahan.

· Pada kasus tersebut, perdarahan berasal dari sirkulasi janin & menyebabkan kematian janin bila tidak segera dilahirkan