CONTRACEPTION UPDATE

Hormonal Contraception Update

2004 WHO Expert Working Group on Missing pill recommendation

Always take a hormonal pill as soon as you remember and continue to take one pill each day.

• Missed 3 or more pills :

1. You must take hormonal pills for 7 days in a row to get back full protection
2. Starting with the first pill you missed, keep taking one pill each day, AND use condoms or avoid sex until you have taken hormonal pills for 7 days in a row.

• if you missed 3 or more hormonal pills in week 3:

Finish only the hormonal pills in that pack, throw away the reminder pills, and then start a new pack the next day.

*These instructions apply to combined oral contraceptive pills containing more than 20 g of the estrogen ethinyl estradiol.

• Advantages of DMPA

o Almost 100% effective

o Does not require day to day motivation

o Non intercourse related

o No oestrogenic side effects or health risks

o Protective against PID & Endometrial Ca

o Does not inhibit lactation

o Protective in sickle cell (SS) disease

• Disadvantages of DMPA

o (Injection cannot be removed once given)

o Menstrual disturbance

o Delay in return of fertility

o Weight gain

o (Androgenic side effects eg. acne - rare)

o osteoporosis

• Depo & osteporosis SUMMARY

o Special Warnings and Precautions etc: Loss of bone mineral density, increasing with length of use.

o A risk: benefit assessment should be performed, especially in young or adolescent women and if use is anticipated to be long term (ie 2 years or longer).

o In adolescents and women with significant lifestyle and/or medical risk factors for osteoporosis, other methods of contraception should be considered before using Depo-Provera.

• Depo Provera and Arterial disease

ü Reduction in HDL (15% approx)

ü Impairment of arterial endothelial function (Sorenson MB et al. Circulation 2002; 106: 1646-1651)

ü WHO Epidemiological study (WHO Contraception 1998; 57: 315-324)

FUTURE HORMONAL CONTRACEPTION

• NuvaRing
  Design, composition and use

1 ring per cycle

Regimen:

ü 3 weeks of ring-use

ü 1 ring-free week

Daily release:

ü 15 µg ethinylestradiol

ü 120 µg etonogestrel

• NuvaRing
  Pharmacokinetics and dynamics
• Irregular bleeding with Nuvaring
  Comparison with a COC

IUD Update

• Re-emergence of the IUD

o Recent research has led to important changes in WHO eligibility criteria

o Risk of upper genital infections is negligible

o Despite many misconceptions, IUD users have higher satisfaction rates than users of many other methods (99% vs 91% for pill users)

• Reducing the Risk of PID

ü Screen women for risk of STIs:

o generally can use if at risk of STIs

o not recommended if at high individual risk of STIs

ü Screen out women with clinical symptoms and signs of an STI

ü Counsel about risk of PID

ü Follow infection prevention procedures during insertion

ü Recommend one-month follow-up visit to check for infection return immediately if any symptoms of PID develop

• If STIs or PID are diagnosed:

o Treat condition

o Leave IUD in place

o Counsel to abstain from sex or use condom until cured to prevent infection transmission

o Encourage partner treatment

• SUMMARY

§ IUDs are:

safe, effective, convenient, reversible, long lasting, cost effective, easy-to-use

§ Providers can ensure safety by:

ü careful screening

ü informative counseling

ü good infection prevention

ü proper follow-up

Presentasi Bokong

Pendahuluan

· Presentasi bokong terjadi pada 3%-4% persalinan

· 25% à < 28 minggu

· 7% à 32 minggu

· 1%-3% à aterm

· Kematian perinatal naik 2-4 kali lipat pada presentasi bokong tanpa memandang cara persalinan

Tipe presentasi

DIAGNOSIS

· Palpasi

· Pemeriksaan bimanual

· Foto rontgen

· Ultrasonografi

Persalinan vaginal presbo

3 tipe persalinan vaginal presbo:

1. Spontaneous breech delivery
2. Assisted breech delivery
3. Total breech extraction

Mekanisme

· Denominator: sacrum

· Bagian puncak segitiga menyusul bagian-bagian yang lebih besar

· 3 mekanisme persalinan: (1) bokong dan tungkai bawah, (2) bahu dan lengan, (3) kepala

(1) Bokong dan tungkai bawah

· Penurunan: sacrum ada di kuadran kanan depan, Ø bitrochanterica pada Ø obliqua kanan

· Flexi: flexi lateral pada panggul, panggul depan menjadi bagian terendah

· Putar paksi dalam: Ø bitrochanterica berputar 45⁰ dari Ø obliqua kanan ke anterior posterior.sacrum berputar dari kanan depan ke kanan lintang

· Bokong lahir dengan fleksi lateral: panggul depan terbentur bawah symphysis terjadi flexi ke lateral, panggul belakang lahir di atas perineum. Bokong jatuh ke arah anus, panggul depan lahir

(2) Bahu dan lengan

Masuk panggul: bahu masuk panggul pada Ø obliqua kanan panggul

Putaran paksi dalam: Bahu depan berputar di bawah symphysis, dan Ø bisacromialis berputar 45⁰ dari Ø obliqua kanan ke Ø anteroposterior PBP.

Bahu lahir dgn flexi ke lateral: Bahu depan terbentur di bawah symphysis dan bahu belakang dgn lengan dilahirkan di atas perineum ketika tubuh bayi diangkat ke atas. Bayi diturunkan bahu depan dan lengan keluar.

(3) Kepala

· Penurunan dan masuk panggul: Mencapai panggul dgn sutura sagitalis pada Ø obliqua kiri. UKK ada di kuadran kanan depan panggul

· Flexi: flexi kepala terjadi seperti pada presentasi lain.

· Putaran paksi dalam: mencapai PBP dgn sutura sagitalis pada Ø anteroposterior, dahi pada lengkung sacrum dan UUK di bawah symphysis. Sacrum berputar ke arah pubis sehingga punggung ada di depan

· Kepala lahir dgn flexi: Tengkuk menjadi titik putar di bawah symphisis dan dagu, mulut, hidung, dahi, bregma dan UUK dilahirkan di atas perineum dgn gerakan flexi

Risiko

· Apgar skor rendah

· After coming head

· Fraktur humerus/klavikula

· Cedera saraf leher

· Prolapsus tali pusat

Bukti penelitian
Royal College of Obstetricians and Gynaecologist

· Semua kehamilan aterm (37-42 minggu) presentasi bokong tanpa komplikasi sebaiknya dilakukan versi eksternal (rekomendasi A)

· Cara terbaik melahirkan presentasi bokong sempurna (frank or complete breech) adalah SC elektif (rekomendasi A)

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Klasifikasi Perdarahan

1. Kehamilan muda

– Abortus

– KET

– Mola hidatidosa

2. Kehamilan lanjut & persalinan

– Plasenta previa

– Solusio plasenta

– Vasa previa

– Ruptura uteri

3. Setelah bayi lahir

– Atonia uteri

– Retensi plasenta

– Robekan jalan lahir

Prinsip

· Tegakkan diagnosis secara cepat

· Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk kompensasi

· Resusitasi aktif pada perdarahan massif

· Identifikasi penyebab dasar

· Mengatasi penyebab

Perdarahan Antepartum

§ Definisi

Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

§ Insidens

o 2%-5% dari seluruh kehamilan

o Berbagai penyebab perdarahan antepartum

ü solusio plasenta 40% - 1% kehamilan

ü tidak terklasifikasi 35%

ü plasenta previa 20% - ½% kehamilan

ü lesi saluran genital bawah 5%

ü lain-lain

Etiologi Perdarahan Antepartum

1. Serviks

· perdarahan kontak (misalnya: koitus, Pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)

· inflamasi (misalnya: infeksi)

· dilatasi dan penipisan serviks (misalnya pada persalinan, serviks inkompeten)

2. Plasenta

· Solusio

· Previa

· ruptura sinus marginalis

· vasa previa

3. Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

Prosedur Diagnostik

§ Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam

§ Ultrasonografi

– tes pasti untuk plasenta previa

– kurang berguna pada solusio plasenta

§ Monitor elektronik janin

untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus

§ Spekulum

– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan

– jangan lakukan Periksa Dalam

§ Laboratorium

ü Darah Lengkap, GolongaDarah, Rh, Coombs

ü Status koagulasi

– aPTT, PT, fibrinogen atau waktu pembekuan

ü 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched

ü bedside clot test

ü Tes Kleihauer-Betke

– vaginal dan/atau darah maternal

ü Tes maturitas paru janin jika usia kehamilan <35 mgg

TATALAKSANA - ABC ’s

· Jelaskan pada pasien

· Observasi ibu dan janin

· Infus dengan kateter vena ukuran besar

· Cairan kristaloid

· DPL dan status koagulasi

· Cek golongan darah dan cross match

· Cari pertolongan

Resusitasi Hemodinamik

· Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC

· Stabilisasi tanda vital

· Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar

· Hemoglobin serial dan status koagulasi

· Oksigen à konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada kehamilan

Monitoring/Pengawasan Janin

· Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%

· Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru

· Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)

· Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion

Solusio Plasenta

Definisi

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

Klasifikasi

1. Total à kematian janin

2. Parsial à janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian plasenta

Faktor risiko solusio plasenta

· Hipertensi

· Trauma abdomen

· Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)

· Riwayat solusio sebelumnya

· Peregangan uterus berlebihan

– gemelli, polihidramnion

· merokok, khususnya >1 bungkus /hari

Gambaran klinis solusio plasenta

· Perdarahan pervaginam disertai nyeri, terus menerus

· Adanya faktor risiko

· status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concealed)

· Mungkin dapat terjadi gawat janin

· Uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik

· Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

Manajemen solusio plasenta

· Perhatikan tanda-tanda syok à atasi syok

· Nilai pembekuan darah à koagulopati

· Transfusi dg fresh whole blood bila perlu

· Perdarahan banyak:

– Jika pembukaan lengkap à VE

– Jika blm dlm persalinan à SC

· Perdarahan sedikit-sedang:

– DJJ normal atau IUFD à pecah ketuban & dipacu

– Gawat janin à persalinan segera atau SC

Plasenta Previa

Definisi

Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah

Klasifikasi

1. Total - seluruhnya menutupi ostium

2. Partial - sebagian menutupi ostium

3. Marginal - cukup dekat dengan ostium sehingga dapat meningkatkan risiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

Faktor risiko plasenta previa

– Riwayat plasenta previa sebelumnya

– Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus

– multiparitas (5% pada pasien grand multipara)

– Gravida tua

– Kehamilan multiple

– Merokok

Gambaran Klinis Plasenta Previa

· Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan)

· Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam

· Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil

· uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak

· Dapat menyebabkan letak janin abnormal

· Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

Manajemen plasenta previa

1. Perhatikan tanda-tanda syok à atasi syok

2. Jangan melakukan pemeriksaan dalam

3. Pemeriksaan inspekulo dg hati-hati à menyingkirkan kemungkinan lain

4. Resusitasi dg infus RL atau NS

5. Nilai jumlah perdarahan

6. Perdarahan banyak & terus-menerus à SC

7. Perdarahan sedikit atau berhenti, janin hidup, preterm à ekspektatif & pematangan paru

Ruptura uteri

Penatalaksanaan

• Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi
• Transfusi darah
• Bersamaan dengan itu :

– Hidrasi dengan cairan IV

– Kosongkan kandung kemih sebelum operasi

– Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis

– Perhatikan tanda-tanda syok

Simpulan

· Nilai keadaan ibu dan stabilitas

· Nilai apakah janin dalam keadaan baik

· Resusitasi yang tepat

· Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam

· Tatalaksana ekspektatif jika sesuai

· Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

Vasa Previa

Definisi

· Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix

· Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi

ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis

· Apt test - Kleihauer test dari darah vagina

· Bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

Prognosis

Mortalitas janin sebesar 50-70%

Vasa previa
(insersi tali pusat velamentosa)

· Bila selaput ketuban pecah, pembuluh darah bisa pecah dan menyebabkan perdarahan.

· Pada kasus tersebut, perdarahan berasal dari sirkulasi janin & menyebabkan kematian janin bila tidak segera dilahirkan